Une gestion coordonnée des lignes de soins : l’expérience du SyLoS de Mamledy

Pour l’usager il existe grosso modo deux lignes de soins : les services ambulatoires de médecine générale et les services hospitaliers. Cependant, le paysage est plus complexe et comporte des services de soins à domicile, des spécialistes travaillant en privé, des maisons de repos et de soins.  Ensemble, ces services forment sur un territoire donné ce que nous appelons le Système Local de Santé (SyLoS). En Belgique, le plus souvent, les acteurs de ces différents services s’ignorent et fonctionnent chacun dans leur propre logique au détriment de la santé des patients et en occasionnant des surcoûts pour la sécurité sociale. Or, le SyLoS pourrait former un système « intégré » (Van Damme W et al, 2002) où chaque service a son propre rôle sans empiéter sur les rôles des autres services tout en répondant en tant que système à tous les cas de figure. Cela nécessite une circulation adéquate de l’information entre services et la mise en place de mécanismes favorisant l’accès du patient au service le plus à même de répondre à son problème. Il faut aussi tenir compte de la coordination indispensable avec les services sociaux d’appui permettant aux services de santé de remplir leurs rôles. En l’absence de coordinateur, le SyLoS trouve certes un certain équilibre mais loin d’être optimal, ce qui engendre des inefficiences nombreuses et parfois des problèmes dans le suivi des patients

Pour mieux faire fonctionner le système local de santé de Malmedy, des représentants des médecins généralistes de Malmedy, Waimes et Stavelot ainsi que des infirmières de MRS, des infirmières à domicile et des services de soins à domicile  ont mis en place avec les spécialistes et les services de nursing de la Clinique Reine Astrid une réunion mensuelle de coordination. Ces rencontres ont débuté en 1999. Cette coordination vise à remettre le patient au centre de l’action des services de santé et à s’assurer qu’au niveau hospitalier comme au niveau ambulatoire les soignants disposent des informations nécessaires à la prise en charge des patients. Elle vise aussi à une meilleure connaissance mutuelle entre soignants leur permettant de collaborer en toute confiance, tout en exprimant les éventuels problèmes de coordination rencontrés au décours du suivi des patients.

Les réunions de coordination sont modérées par un animateur. Son rôle est d’assurer la bonne tenue des débats, de reformuler les questions et les resituer dans la perspectives d’un SyLoS fonctionnant de manière intégrée. Il assure aussi la tenue de compte-rendu des réunions et la fixation de l’agenda à partir des préoccupations des participants.

Avec la nouvelle politique de diminution progressive de la durée des séjours hospitaliers une bonne coordination entre les lignes de soins est d’autant plus importante pour que le SyLoS puisse apporter des réponses adéquates aux problèmes des patients et dès lors ces réunions de coordinations deviennent un élément central de cette nouvelle politique.

Jean Van der Vennet
Modérateur des réunions de coordination du SyLoS de Malmedy

Références :
Wim Van Damme , Wim Van Lerberghe and Marleen Boelaert, Primary health care vs emergency medical assistance : a conceptual framework, Health Policy and Planning ; 17(1) : 49-60, Oxford University Press 2002

Jean-Pierre Unger, Les Systèmes Locaux de Santé in Santé Conjuguée n° 30, octobre 2004

Christian Darras, Pierre De Paepe, Jean Van der Vennet et Jean-Pierre Unger,  Mise en place et renforcement de systèmes locaux de santé en Belgique. Etats des lieux et perspectives internationales

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